Приложение N 3. Заявление на возврат денежных средств, внесенных за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов,
материалов, содержащихся в информационной
системе обеспечения градостроительной деятельности
на территории муниципального образования "Город
Архангельск" Архангельской области"

                                                Форма (образец) заявления

                            Заместителю Главы муниципального образования

                            "Город Архангельск" - руководителю аппарата

                            пл. В.И. Ленина, д. 5, г. Архангельск, 163000

                            от __________________________________________

                                      (для физических лиц - Ф.И.О.,

                               для юридических лиц - полное наименование)

                            Для физических лиц:

                            Паспорт: серия _________ N __________________

                            Дата выдачи _________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            _____________________________________________

                            Для юридических лиц:

                            ИНН/КПП _____________________________________

                            ОКТМО _______________________________________

                            Адрес: ______________________________________

                                    (местонахождение юридического лица,

                            _____________________________________________

                                 место жительства физического лица)

                            Телефон (факс): _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на возврат денежных средств, внесенных за предоставление сведений,

      документов, материалов, содержащихся в информационной системе

                обеспечения градостроительной деятельности

     В    соответствии  с  пунктом  2.10.7  административного  регламента

предоставления    муниципальной    услуги    "Предоставление    сведений,

документов,    материалов,    содержащихся    в   информационной  системе

обеспечения  градостроительной  деятельности на территории муниципального

образования  "Город  Архангельск"  Архангельской  области", утвержденного

постановлением    Администрации    муниципального    образования   "Город

Архангельск"  от ___________  N _____,  прошу произвести возврат платы за

предоставление    сведений,    документов,   материалов,  содержащихся  в

информационной системе обеспечения градостроительной деятельности в сумме

_________________________________________________________________________

                         (цифрой и прописью)

КБК _______________________________________________________________

ОКТМО _____________________________________________________________

На расчетный счет N _______________________________________________

Наименование банка ________________________________________________

Корреспондентский счет N __________________________________________

БИК _______________________________________________________________

Приложения:

     1. Копия    уведомления    об   отказе  в  предоставлении  сведений,

документов,    материалов,    содержащихся    в   информационной  системе

обеспечения градостроительной деятельности.

     2. Копия документа об оплате.

_______________      ______________________ /____________________________

    (дата)            (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)