Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

В _________________________________________

(указать уполномоченный орган)

от ____________________________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование)

почтовый адрес заявителя: ____________________________

адрес, местонахождение (для юридического лица)

___________________________________________________

телефон_____________________________________

адрес электронной почты___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информационно-консультационную поддержку.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

		лично в МФЦ
		лично в ______________________ (указать уполномоченный орган)
		посредством почтовой связи
		посредством Единого и регионального порталов

_________________________________________________________________

          (при подаче заявления представителем заявителя указать документ,

                             подтверждающий полномочия представителя)

________ Дата            ________ подпись ________ ФИО (для физических лиц)

________ Должность ________ подпись ________ печать (для юридических лиц)