Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 27.07.2020 N 670

Форма

В комиссию по оказанию социальной поддержки

жителям города Ярославля при территориальном

отделе по социальной поддержке населения

________________________________________ района

департамента по социальной поддержке

населения и охране труда мэрии города Ярославля

от ____________________________________________

(фамилия)

______________________________________________,

(имя, отчество)

адрес (регистрации по паспорту):

индекс: ___________________________, г. Ярославль,

ул. ___________________________________________,

дом __________, корп. ___________, кв. ___________,

телефон ______________________________________,

адрес электронной почты ________________________

Паспорт заявителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
место рождения
СНИЛС

Заявление

Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с тем, что

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Средства прошу перечислять ________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовое отделение, банк, N лицевого счета в банке)

___________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать в департаменте/через МФЦ (нужное подчеркнуть).

Сведения

1. Виды и размеры доходов:

Пенсия ________________________________________________________ руб.

Инвалидность __________________________________________________ руб.

Заработная плата _______________________________________________ руб.

Пособия _______________________________________________________ руб.

Стипендия _____________________________________________________ руб.

Алименты ______________________________________________________ руб.

Другие виды доходов ____________________________________________ руб.

2. Социальное положение ____________________________________________.

3. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи:

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения, доля в праве	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. владельца
1.	Жилые дома: 1) 2)
2.	Квартиры: 1) 2)
3.	Гаражи: 1) 2)
4.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

Мне разъяснён порядок и право предоставления единовременной адресной материальной помощи, а также перечень оснований для отказа.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная адресная материальная помощь, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных сведений.

	(дата)		(подпись)

_________________________________ ______________________________

(номер, дата регистрации заявления) (подпись специалиста)

Расчёт дохода за 3 месяца

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Доход на 1 члена семьи ______________________________ руб.

______________________

(подпись специалиста)