Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

ГАРАНТ:

Нумерация в форме приводится в соответствии с источником

                                                          Примерная форма

                                Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

                              Председателю комиссии по подготовке проекта

                                      Правил землепользования и застройки

                                муниципального образования города Уварово

                                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                       Заявитель ________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                                       паспортные данные;

                                                     для юридических лиц:

                                       __________________________________

                                                            наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                       __________________________________

                                                      ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                       __________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                       __________________________________

                                            проживания, места нахождения)

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования    земельного  участка/объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть).

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. вид разрешенного использования _______________________________;

     1.2. площадь земельного участка _____________________________ кв. м;

     1.3. вид права, на котором используется земельный участок __________

_______________________________;

     1.4. ограничения использования и обременения земельного участка:

________________________________________________________________________;

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.5. реквизиты  документа,   удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок: ________________________________;

                                         (название, номер, дата выдачи,

                                                выдавший орган)

     1.6. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.6. адрес ________________________________________________________.

                 (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________;

     2.2. назначение ___________________________________________________;

     2.3. площадь ______________________________________________________;

     2.4. этажность _____________________________________________________

     3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования

и застройки ____________________________________________________________.

                      (наименование территориальной зоны)

     4. Условно разрешенный вид использования

_________________________________________________________________________

указать условно разрешенный вид использования земельного участка /объекта

капитального строительства на который испрашивается разрешение

Приложенные документы:

1.

2.

3.

     Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу

направить следующим способом: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     почтовым отправлением, результат выдать в Администрации указать

                наименование муниципального образования, в МФЦ,

_________________________________________________________________________

                            (указать нужное)

Об  обязанности  нести  расходы,  связанные  с организацией и проведением

публичных  слушаний  по  вопросам  предоставления  разрешения  на условно

разрешенный    вид    использования    земельного   участка  или  объекта

капитального строительства, проинформирован.

_______________________     _____________________________________________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 20__ г.

     * Примечание. За полноту и достоверность предоставленных в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.