Приложение N 1. Подписной лист о выдвижении делегата на конференцию граждан

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и проведения конференции
граждан (собрания делегатов) в Гайнском
муниципальном округе Пермского края,
утвержденного решением Думы
Гайнского муниципального округа
от 16 марта 2020 г. N 65

                      Подписной лист

              N __________ от _____________

     о выдвижении делегата на конференцию граждан

Мы, нижеподписавшиеся, выдвигаем делегатом на конференцию граждан

_________________________________________________________________________

    (наименование территории, где намечается проведение конференции,

                      дата ее проведения)

от жителей ______________________________________________________________

                   (от какой территории выдвигается делегат)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество выдвигаемого делегата)

проживающего ____________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Год рождения	Серия и номер паспорта	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер

  паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи лица, собирающего

           подписи, подпись и дата ее проставления)

Член инициативной группы: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________

(дата ее проставления)