Приложение. Подписной лист с подписями членов инициативной группы в поддержку правотворческой инициативы

Приложение
к Положению о правотворческой инициативе
граждан в Гайнском муниципальном округе
в Пермского края, утвержденного решением
Думы Гайнского муниципального округа
от 16 марта 2020 г. N 67

                        Подписной лист

      Я поддерживаю внесение проекта ____________________________________

                             (наименование муниципального правового акта)

в _______________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, должностного лица)

     в  порядке  реализации   правотворческой   инициативы     граждан. Я

ознакомлен с указанным проектом и его положения мне понятны.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Данные паспорта	Дата рождения	Подпись	Дата проставления подписи

     Выражаю своё согласие на включение меня в Список инициативной группы

граждан   по   внесению    проекта    муниципального       правового акта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (вид и наименование муниципального правового акта). В соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю

согласие на обработку моих персональных  данных  (в  том  числе  фамилии,

имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  рождения,   адреса,   и   другой

информации),  включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

                  данных. Срок согласия один год.

     В  подписном  листе  указаны  ______________  ______   граждан. Дата

окончания заполнения подписного листа "_____" _________ ___г.

     Уполномоченный(е) представитель(и) _________________________________

____________________________________________________ ____________________

     Фамилия,   имя,   отчество,    данные    паспорта    уполномоченного

представителя подпись

     Список   инициативной   группы   граждан   по       внесению проекта

муниципального правового  акта  удостоверяю  ___________  (фамилия,  имя,

отчество).