Приложение 3. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение 3

к типовой форме Административного регламента

предоставления Муниципальной услуги

Бланк ордера
на право производства земляных работ
(Оформляется на бланке Администрации)

                             Ордер

              на право производства земляных работ

            на территории городского округа Протвино

_________________                                         N _____________

(дата оформления)

Выдан ___________________________________________________________________

               (наименование организации, ФИО для физических лиц)

на право производства

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

_________________________________________________________________________

     (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

     Работы  начать "___" ___________ 20__ г. и закончить с окончательным

выполнением  всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие  условия:  выданный  ордер подлежит обязательному закрытию при

завершении  земляных  работ  (указывается  так  же иные общие условия при

наличии) ________________________________________________________________

     Особые    условия:   перед  началом  производства  работ  необходимо

уведомить    соответствующее    подразделения  Государственной  инспекции

безопасности  дорожного  движения  Министерства внутренних дел Российской

Федерации    (Госавтоинспекция)    о    предстоящих  земляных  работах  и

согласовать  схему  организации движения транспорта и пешеходов (в случае

закрытия  или  ограничения  движения  на  период производства работ). Без

соответствующего  уведомления  настоящий  ордер  не  дает  права начинать

производство земляных работ _____________________________________________

Адрес организации: ______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного за производство работ: ________________

Заместитель Главы Администрации

_______________________________

"___" ____________ 20___ г.

Реквизиты электронной подписи: