Приложение N 2. Акт проверки юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Административному регламенту
за предоставлением обязательного
экземпляра документов

________________________                    "___" ______________ 20___ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                             Акт проверки

       юридического лица (индивидуального предпринимателя)

от "___" _____________ 20__ г.                              N ___________

по адресу: ______________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

    отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа

_________________________________________________________________________

  государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,

_________________________________________________________________________

        издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

_________________________________________________________________________

      числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

________________________________________________________________________.

   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

               (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                   (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

_________________________________________________________________________

               субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

           должность должностного лица, проводившего проверку)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

_________________________________________________________________________

          лица или уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

          присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований,  установленных  муниципальными правовыми

актами (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения):

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

_________________________________________________________________________

            (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________     ___________________________________

      (подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного

                                         представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального  контроля,   отсутствует   (заполняется   при   проведении

выездной проверки):

_________________________________     ___________________________________

      (подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со   всеми  приложениями

получил _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

_________________________________________________________________________

          лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"___" _____________ 20__ г.                      ________________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)