Приложение N 2. Заявление о подготовке и выдаче справки о среднедушевом доходе семьи

Приложение N 2
к Регламенту

                    Образец заполнения бланка заявления

                    Комитет  по  социальной  политике  администрации

                    городского округа "Город Калининград"

                    Крыловой Ольги Николаевны ______________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                    паспорт XX XX N ХХХХХХ выдан отделом УФМС России

                    ________________________________________________

                    (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                    по   Калининградской    области    N-го   района

                    ________________________________________________

                                   кем, когда выдан)

                    г. Калининграда ХХ.ХХ.ХХХХ

                    ________________________________________________

                    СНИЛС ХХХ-ХХХ-ХХХ XX,

                    ________________________________________________

                    адрес регистрации: г. Калининград, ул. N. д. XX.

                    кв. X.

                    ________________________________________________

                    телефон: 8-ХХХХ-ХХХ-ХХХ

                    ________________________________________________

Заявление

Прошу подготовить и выдать справку о среднедушевом доходе моей семьи

в    целях    бесплатного    обеспечения     полноценным   питанием:

	беременной женщины
		(Ф.И.О., дата рождения)
	кормящей матери
		(Ф.И.О., дата рождения)
Х	ребенка в возрасте до трех лет	Крылова Олега Олеговича, 20.04.2020 г.р.
		(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
	Состав семьи (Ф.И.О., степень родства, СНИЛС):
1.	Крылов Олег Ярославович (муж. 125-153-125-23)
2.	Сомова Арина Игоревна (дочь. 459-158-158-12)
3.	Крылов Олег Олегович (сын. 895-569-521-54)
	К заявлению прилагаю:
1.	Копии паспорта (2 экз.)
2.	Копии свидетельств о рождении (2 экз.)
3.	Копию свидетельства о браке (1 экз.)
4.	Копию свидетельства о расторжении брака (1 экз.)
5.	Справки о доходах (2 экз.)
6.	Справку об алиментах (1 экз.)
	Дополнительно сообщаю:

Сведения  о  видах  доходов, учитываемых при расчете среднедушевого

дохода семьи, за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления:

N п/п	Виды доходов	Да/нет	Получатель (Ф.И.О.)
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью	да	Крылов О.Я.
2.	Все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области	нет
3.	Премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда	нет
4.	Суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни	нет
5.	Заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск	нет
6.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством	нет
7.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку	нет
8.	Заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников	нет
9.	Дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области	нет
10.	Денежное содержание государственных гражданских служащих Российской Федерации и Калининградской области, муниципальных служащих Калининградской области	нет
11.	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, установленные законодательством Российской Федерации	нет
12.	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, суда и прокуратуры Российской Федерации	нет
13.	Все виды пенсий (кроме установленной к пенсии надбавке на уход за пенсионером)	нет
14.	Ежемесячные социальные выплаты, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области (кроме тех, которые устанавливаются с учетом дохода семьи)	нет
15.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности	да	Крылова О.Н.
16.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет	нет
17.	Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы	нет
18.	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку	нет
19.	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям	да	Сомова А.И.
20.	Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения	нет
21.	Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам вышеуказанных выплат	нет
22.	Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам	нет
23.	Оплата работ и услуг по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации	нет
24.	Авторское вознаграждение	нет
25.	Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе	нет
26.	Доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний	нет
27.	Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность	нет
28.	Доходы, получаемые по заключенным гражданско-правовым договорам	нет
29.	Доходы от занятия предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица	нет
30.	Доходы от сдачи в аренду недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам.	нет
31.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)	нет
32.	Алименты, получаемые членами семьи	да	Сомова А.И.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу:			г. Калининград, ул. R, д. X, кв. XX. 236000
				(указать адрес, почтовый индекс)
	выдать при личном обращении
16.06.2020			Крылова				Крылова О.Н.
(дата)			(подпись)				(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку и использование персональных данных в целях получения мер социальной поддержки.

I. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и место рождения.

3. Данные общегражданского паспорта (серия, номер, дата и орган, выдавший документ).

4. Номер пенсионного удостоверения.

5. Номер СНИЛС.

6. Состав семьи (фамилии, имена, отчества (последние - при наличии) членов семьи, степень родства, СНИЛС).

7. Адрес регистрации по месту жительства.

8. Иные данные, необходимые для получения мер социальной поддержки населения.

II. Перечень действий с персональными данными, на совершение которые даю согласие:

1. Хранение и использование данных, перечисленных в перечне I (в электронном виде и на бумажном носителе).

2. Сбор данных, перечисленных в перечне I, в органах и организациях, ими располагающих.

3. Уточнение (обновление, изменение) моих персональных данных.

4. Использование и передача моих персональных данных в организации, осуществляющие реализацию моих прав в соответствии с действующим законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается на основании моего письменного заявления.

В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных действие согласия прекращается. Персональные данные уничтожаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

16.06.2020		Крылова
(дата)		(подпись заявителя)