Приложение N 4. Расписка в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче справки о среднедушевом доходе семьи в целях бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 июля 2021 г. - Постановление администрации городского округа "Город Калининград" от 19 июля 2021 г. N 580

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 19 июля 2021 г.)

МКУ городского округа "город Калининград" "многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

Расписка
в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче справки о среднедушевом доходе семьи в целях бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

      Исх. N _______ от "____" ___________ 20___ г., код 360-28/у

   Дана заявителю __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     заявителя либо представителя заявителя)

в том, что на приеме представлены __________________________________

                                        (дата и время приема)

документы,  необходимые  для  предоставления муниципальной услуги по

подготовке  и  выдаче  справки о среднедушевом  доходе семьи в целях

бесплатного  обеспечения  полноценным  питанием   беременных  женщин,

кормящих  матерей,  а  также   детей   в  возрасте   до   трех  лет:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров/количество листов подлинных/копий	Отметка о выдаче документа заявителю подлинных/копий	Отметка о наличии
1.	Заявление о подготовке и выдаче справки о среднедушевом доходе семьи в целях бесплатного обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет
2.	Документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи, - паспорта гражданина Российской Федерации либо иные документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющих личность гражданина
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя), - доверенность, удостоверенная нотариально либо иным предусмотренным законодательством Российской Федерации способом
4.	Свидетельство образца, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2006 N 817 "О свидетельстве участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом" (для участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членов их семей)
5.	Вступившее в законную силу решение суда о признании факта проживания на территории городского округа "Город Калининград" заявителя и членов его семьи (в случае установления указанного факта в судебном порядке)
6.	Свидетельство (а) о рождении ребенка (детей)
7.	Документы, подтверждающие родственные отношения членов семьи: свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельства об установлении отцовства, свидетельство о смерти супруга (и), справка о рождении ребенка (форма N 25)
8.	Документы о смене фамилии, имени, отчества (в случае изменения фамилии, имени, отчества заявителя и/или членов семьи)
9.	Справка о постановке на диспансерный учет по месту жительства в государственной медицинской организации Калининградской области и сроке беременности (для беременных женщин)
					Х
10.	Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя
					X
11.	Копии трудовых книжек членов семьи (для трудоспособных неработающих членов семьи, неработающих пенсионеров, инвалидов) (при наличии) (сведения об отсутствии трудовых книжек)
12.	Справка об инвалидности членов семьи
					X
13.	Справка об обучении членов семьи по очной форме в образовательных организациях
14.	Справка о наличии у женщины беременности сроком не менее 30 недель
					Х
15.	Справка о нахождении трудоспособного члена семьи на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее 2 месяцев в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения
16.	Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины) или справка из военного комиссариата по месту призыва об окончании военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы), подтверждающая факт окончания военной службы в течение трех месяцев, предшествующих месяцу обращения
17.	Справка об освобождении из места лишения свободы, подтверждающая факт освобождения в течение трех месяцев, предшествующих месяцу обращения
18.	Согласие на обработку персональных данных лиц, указанных в качестве членов семьи заявителя, в том числе несовершеннолетних детей
19.	Справка, подтверждающая прохождение супругом (родителем, усыновителем) военной службы по призыву либо обучение в образовательном учреждении, реализующем военные профессиональные образовательные программы, до заключения контракта о прохождении военной службы
20.	Документ, подтверждающий отсутствие в семье супруга (родителя, усыновителя) в связи с осуждением к лишению свободы или нахождением под арестом, на принудительном лечении по решению суда, прохождением судебно-медицинской экспертизы на основании постановления следственных органов или суда
21.	Справка из отделения адресно-справочной работы отдела по работе с гражданами Российской Федерации управления по вопросам миграции управления Министерства внутренних дел России по Калининградской области, подтверждающая регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства на территории городского округа "Город Калининград", либо иной документ, подтверждающий регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства или месту пребывания на территории городского округа "Город Калининград", который выдается территориальными отделами по вопросам миграции ОМВД России города Калининграда
					X
22.	Копия лицевого счета квартиросъемщика и членов его семьи, зарегистрированных по месту жительства или месту пребывания на территории городского округа "Город Калининград"
					X
23.	Справка, содержащая сведения обо всех видах заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) по всем местам работы и иных выплат, полученных в связи с трудовой деятельностью
24.	Справка, содержащая сведения обо всех видах доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленных законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области
25.	Справка о размере премий и вознаграждений, предусмотренных системой оплаты труда
26.	Справка о размере сумм, начисленных за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
27.	Справка о размере заработной платы, сохраняемой на время отпуска, а также о размере денежной компенсации за неиспользованный отпуск
28.	Справка о размере среднего заработка, сохраняемого в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
29.	Справка о размере выходного пособия, выплачиваемого при увольнении, а также компенсации при выходе в отставку
30.	Справка о размере заработной платы, сохраняемой на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
31.	Справка о размере дополнительных выплат, установленных работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области
32.	Справка о размере денежного содержания государственных гражданских служащих Российской Федерации и Калининградской области, муниципальных служащих Калининградской области
33.	Справка о размере денежного довольствия военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, а также дополнительных выплат, носящих постоянный характер, установленных законодательством Российской Федерации
34.	Справка о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, суда и прокуратуры Российской Федерации
35.	Справка о размере всех видов пенсии (кроме установленной к пенсии надбавке на уход за пенсионером), а также надбавок и доплат (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат (для пенсионеров Министерства обороны Российской федерации, ФСБ России, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других ведомств)
36.	Справка о размере всех видов пенсии (кроме установленной к пенсии надбавке на уход за пенсионером), а также надбавок и доплат (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат (не распространяется на пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации, ФСБ России, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других ведомств)
					X
37.	Справка о ежемесячных социальных выплатах, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области
					X
38.	Справка о размере пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
					X
39.	Справка о ежемесячном пособии на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет
					X
40.	Справка о размере ежемесячных сумм, выплачиваемых в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
					X
41.	Справка о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку
42.	Справка о размере стипендий, выплачиваемых обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре, а также компенсационных выплат указанных категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
43.	Справка о размере пособия по безработице, о размере стипендии, получаемой безработным в период профессионального обучения и переобучения
					X
44.	Справка о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным брокерам
45.	Справка, содержащая сведения обо всех видах оплат работ и услуг по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
46.	Справка о размере авторского вознаграждения
47.	Справка о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
48.	Справка о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
49.	Справка о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
50.	Справка о размере доходов, получаемые по заключенным гражданско-правовым договорам
51.	Документы (копия декларации, справка о доходах, книга учета доходов) о размере доходов от занятия предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
52.	Документ (декларация, договор аренды) о размере доходов от сдачи в аренду недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
53.	Справка о размере доходов по акциям и от участия в управлении собственностью организации (дивидендов, выплат по долевым паям)
54.	Документ (соглашение, справка) о размере алиментов, получаемых членами семьи

			белый - документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
	X		черный квадрат - документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

_____________________________________________		________________/_________________/
(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, фамилия, инициалы)

В случае избрания заявителем способа получения результата в виде бумажного документа при личном обращении и неявки заявителя за результатом предоставления муниципальной услуги документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, направляется в виде бумажного документа почтовым отправлением на одиннадцатый рабочий день после наступления даты выдачи, указанной в расписке в графе "дата получения результата".

(должность сотрудника, выдавшего документы)			(подпись, фамилия, инициалы)
(дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)
(дата получения результата (указывается сотрудником, принявшим документ)
(дата выдачи (получения) документов)			(Ф.И.О. лица, получившего документы)