Приложение N 1. Заявление подготовке и выдаче справки о среднедушевом доходе семьи

Приложение N 1
к Регламенту

Примерный образец заявления

	Комитет по социальной политике администрации городского округа "Город Калининград"
	(Ф.И.О. заявителя)
	(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем, когда выдан)
	СНИЛС
	адрес регистрации:
	телефон:

Заявление

Прошу подготовить и выдать справку о среднедушевом доходе моей семьи в целях бесплатного обеспечения полноценным питанием:

	беременной женщины
		(Ф.И.О., дата рождения)
	кормящей матери
		(Ф.И.О., дата рождения)
	ребенка в возрасте до трех лет
		(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
	Состав семьи (Ф.И.О., степень родства, СНИЛС):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
	К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Дополнительно сообщаю:

Сведения о видах доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи, за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления:

N п/п	Виды доходов	Да/нет	Получатель (Ф.И.О.)
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью
2.	Все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области
3.	Премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
4.	Суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
5.	Заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск
6.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
7.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку
8.	Заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
9.	Дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области
10.	Денежное содержание государственных гражданских служащих Российской Федерации и Калининградской области, муниципальных служащих Калининградской области
11.	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, установленные законодательством Российской Федерации
12.	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов, суда и прокуратуры Российской Федерации
13.	Все виды пенсий (кроме установленной к пенсии надбавке на уход за пенсионером)
14.	Ежемесячные социальные выплаты, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области (кроме тех, которые устанавливаются с учетом дохода семьи)
15.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
16.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет
17.	Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
18.	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
19.	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
20.	Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
21.	Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам вышеуказанных выплат
22.	Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
23.	Оплата работ и услуг по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
24.	Авторское вознаграждение
25.	Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
26.	Доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
27.	Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
28.	Доходы, получаемые по заключенным гражданско-правовым договорам
29.	Доходы от занятия предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
30.	Доходы от сдачи в аренду недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
31.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
32.	Алименты, получаемые членами семьи

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес, почтовый индекс)
	выдать при личном обращении
(дата)			(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку и использование персональных данных в целях получения мер социальной поддержки.

I. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и место рождения.

3. Данные общегражданского паспорта (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ).

4. Номер пенсионного удостоверения.

5. Номер СНИЛС.

6. Состав семьи (фамилии, имена, отчества (последние - при наличии) членов семьи, степень родства, СНИЛС).

7. Адрес регистрации по месту жительства.

8. Иные данные, необходимые для получения мер социальной поддержки населения.

II. Перечень действий с персональными данными, на совершение которые даю согласие:

1. Хранение и использование данных, перечисленных в перечне I (в электронном виде и на бумажном носителе).

2. Сбор данных, перечисленных в перечне I, в органах и организациях, ими располагающих.

3. Уточнение (обновление, изменение) моих персональных данных.

4. Использование и передача моих персональных данных в организации, осуществляющие реализацию моих прав в соответствии с действующим законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается на основании моего письменного заявления.

В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных действие согласия прекращается. Персональные данные уничтожаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"_____" ___________________ 202__ г.
	(подпись заявителя)