Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
Волгоградской области
от 27 июля 2020 г. N 423-п

Приложение 2
к Порядку организации и
осуществления регионального государственного
надзора в области технического
состояния самоходных машин
и других видов техники на
территории Волгоградской области

            Комитет сельского хозяйства Волгоградской области

       Управление механизации сельскохозяйственного производства

  и государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин

                       и других видов техники

(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

Акт проверки N ______

гражданина

По адресу (адресам):
		(место проведения проверки)
на основании:
	[вид документа с указанием реквизитов (дата, номер)]
была проведена внеплановая проверка в отношении
			[фамилия, имя,

.

отчество (при наличии) гражданина]

Дата и время проведения проверки:

"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.

Продолжительность _____

"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.

Продолжительность _____

(вторая  и  последующие  строки  заполняются в случае проведения проверок

граждан, осуществляющих деятельность по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:			.
		[рабочих дней (часов)]
Акт составлен
	[наименование межрайонного (городского) отдела государственного надзора
управления механизации сельскохозяйственного производства и государственного надзора
за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники

.

комитета сельского хозяйства Волгоградской области]

С копией приказа о проведении внеплановой проверки ознакомлен (ы):

(фамилия, инициалы гражданина или его уполномоченного представителя,

подпись, дата, время)
Лицо (а), проводившее (ие) проверку:
	[фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
отчества (при наличии), должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

.

выдавшего свидетельство]

При проведении проверки присутствовали:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

.

гражданина, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки проверены следующие машины и оборудование:

N п/п	Наименование и марка машины (оборудования)	Серия, номер, код государственного регистрационного знака, заводской (инвентарный) номер машины (оборудования)
1	2	3