Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

"_______СОГЛАСОВАНО" на срок с __.__.2020 по __.__.2020 __________________ Д.Н. Фоменко

Главе администрации МО г.п. Печенга Печенгского района Мурманской области Фоменко Д.Н. От ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ____________________________________________ _______________________________________________, зарегистрированного по адресу: ___________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Тел: ___________________________________________

В соответствии с подпунктом 3 пункта 2.5 Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями в связи с угрозой распространения на территории Мурманской области новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденных постановлением Правительства Мурманской области от 04.04.2020 N 175-ПП "О введении ограничительных мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и утверждении правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями в связи с угрозой распространения на территории Мурманской области новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", прошу Вас согласовать для осуществления любительского рыболовства в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) использование маломерного судна:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ (наименование, регистрационный номер)
в период с ___.____.2020 по ___.____.2020.
Использование маломерного судна будет осуществляться с пассажирами:
__________________________________________________________________________________________ (с участием либо без участия иных лиц, в случае участия иных лиц, указать фамилии, имена, отчества,
_____________________________________________________________________________________ место жительства, контактный телефон)
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
при этом максимальное допустимое количество лиц для нахождения на борту указанного мной маломерного судна в соответствии с техническими характеристиками маломерного судна составляет _____ человек.
___________________ (подпись заявителя)
Настоящим заявлением я утверждаю, что не являюсь лицом, обязанным в соответствии с пунктами 2.2 - 2.4 Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями в связи с угрозой распространения на территории Мурманской области новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденных постановлением Правительства Мурманской области от 04.04.2020 N 175-ПП, соблюдать обязательную самоизоляцию, подтверждаю, что на момент подачи заявления у меня отсутствуют признаки простудного заболевания.
Обязуюсь соблюдать требования федерального и регионального законодательства в сфере противодействия распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), не допускать их нарушения.
К заявлению приложены:
________________________________________________________________________________________ (указываются прилагаемые в соответствии с Порядком документы, с указанием количества листов)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________ (дата)	_________________________ (подпись)	________________________________ (инициалы, фамилия)