Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 23.07.2020 N 653

Приложение 2
к Порядку
выдачи несовершеннолетним
гражданам, достигшим возраста
шестнадцати лет, разрешения
на вступление в брак на территории
муниципального образования
"Город Томск"

В администрацию ____________ района Города Томска
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
_______________________________________________,
проживающего по адресу: _________________________
________________________________________________
тел. (при наличии): _______________________________

Заявление

Прошу дать несовершеннолетней (-ему), достигшей (-ему) возраста 16 лет,

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

разрешение на вступление в брак в связи с: (отметить нужный вариант)

	беременностью ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)
	рождением ребёнка
	призывом _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения) в ряды Вооруженных сил Российской Федерации.

Способ получения ответа

_________________________________________________________

(лично, почтовой связью)

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (-а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); дата и место рождения; гражданство; адрес места жительства; данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, данные о регистрации); номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки, в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на получение разрешения на вступление в брак, и для реализации полномочий, возложенных на

администрацию ______________________________ района Города Томска, расположенную по адресу: г. Томск, ______________________________________________________________.

Я ознакомлен (-а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

"_____" ________ 20____ г.	______________
(дата подачи заявления)	(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Принял

"____"_______________ 20_____ г.	______________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)