Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
акционерному обществу "Санаторий
"Чажемто" на финансовое обеспечение затрат,
связанных с предотвращением влияния
ухудшения экономической ситуации
на развитие санаторно-курортной отрасли
на территории Томской области и устранением
последствий распространения
коронавирусной инфекции

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения об организации:

Полное наименование организации:

Юридический адрес организации:

Почтовые реквизиты организации:

Номер телефона организации:

Адрес электронной почты организации:

Номер факса организации:

Адрес интернет-сайта организации (при наличии):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код причины постановки на учет (КПП):

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1.

2.

...

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом здравоохранения Томской области (далее - Департамент):

Номер телефона лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом:

Адрес электронной почты лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом:

Участники (учредители) организации:

1.

2.

...

Банковские реквизиты организации:

Наименование кредитной организации:

Расчетный счет получателя субсидии:

Корреспондентский счет кредитной организации:

Банковский идентификационный код (БИК):

Прошу предоставить

(Указать полное наименование организации)

субсидию в размере ( ___ ) рублей ___ копеек на финансовое обеспечение затрат, возникающих при реализации мероприятия "Осуществление мероприятий, связанных с предотвращением влияния ухудшения экономической ситуации на развитие санаторно-курортной отрасли на территории Томской области и устранением последствий распространения коронавирусной инфекции" ведомственной целевой программы "Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения Томской области" государственной программы "Развитие здравоохранения в Томской области", утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 N 353а "Об утверждении государственной программы "Развитие здравоохранения в Томской области", в соответствии с Порядком предоставления субсидии акционерному обществу "Санаторий "Чажемто" на финансовое обеспечение затрат, связанных с предотвращением влияния ухудшения экономической ситуации на развитие санаторно-курортной отрасли на территории Томской области и устранением последствий распространения коронавирусной инфекции, утвержденным постановлением Администрации Томской области от __________ N__________ (далее - Порядок).

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с расчетом затрат, прилагаемым к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что на день подачи заявления о предоставлении субсидии

(Наименование юридического лица)

1) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью;

2) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

3) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50 процентов;

4) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 2 Порядка.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

...

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя организации:

__________ /	____________________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Главный бухгалтер

___________	/ _____________________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________ 20 _______г.

Место печати (При наличии)