Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 1
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам

                                               Руководителю администрации

                                                    муниципального района

                                                          "Корткеросский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения: ____________________

                                      Адрес (телефон): __________________

                                      Место работы: _____________________

                                                        Место жительства:

                                      ___________________________________

Заявление

     Прошу оказать  мне материальную  помощь в связи с трудной  жизненной

ситуацией по причине: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На р/счет __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"______" ____________ 20____ г.         _________________________________

                                                   (подпись)

Документы приняты "______" _____________ 20___ г.

Документы принял ________________________________________________________

                           подпись и расшифровка подписи