Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет"

Лист 1

             Отдел СЗН администрации МР "Бабынинский район"

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ от __________

         о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении

          третьего ребенка или последующих детей до достижения

                       ребенком возраста трех лет

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное

                              подчеркнуть)

тел.:                                      моб. тел.:

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу   назначить  мне  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

29.06.2012    N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при  рождении

третьего  ребенка  или  последующих  до достижения ребенком возраста трех

лет"  ежемесячную  денежную  выплату в связи с рождением ___ ребенка. Для

назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "Федерального закона" имеется в виду "Закон Калужской области от 29.06.2012 N 301-ОЗ"

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

Сообщаю сведения о доходах всех членов моей семьи за период с ________ по

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)	1 мес.	2 мес.	3 мес.	1 мес.	2 мес.
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещения вреда здоровью, суммы питания и др. выпл.
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  алименты  в

сумме ____________ руб., удерживаемые в пользу __________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

	Дата			Подпись заявителя

Лист 2

     Даю  свое  согласие отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Бабынинский  район", расположенному по адресу: Калужская область, п.

Бабынино,    ул. Новая,    д. 4,   на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание  (блокировку и обезличивание)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах членов моей семьи для продления ежемесячной денежной выплаты.

     Обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты населения в 3-месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  извещать  в  течение  месяца  о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в т.ч.:

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - выезд на постоянное место жительство за пределы Калужской области.

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату через:

организацию федеральной почтовой связи: _________________________________

кредитную организацию:                  _________________________________

	Дата			Подпись заявителя