Приложение N 2. Заявление на заключение трехстороннего договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2
к приказу Министерства
образования и науки
от 29 июля 2020 г. N 1020

                                                               форма

                                    Министерство образования и науки

                                    Республики Адыгея

                                    ________________________________

                                     (Ф.И.О. учителя, победившего в

                                      конкурсном отборе, контактный

                                                 телефон)

                            Заявление

        на заключение трехстороннего договора о предоставлении

               единовременной компенсационной выплаты

    Я, ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя. отчество)

паспорт серии ______ N __________ выдан ____________________________

                            (дата и место выдачи)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                (место регистрации и место фактическою пребывания)

____________________________________________________________________

    прошу заключить со мной трехсторонний договор, как с победителем

конкурсного отбора на право получения единовременной компенсационной

выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские

населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,

либо города с населением до 50 тысяч человек.

    Даю согласие на обработку моих персональных данных Министерством

образования и науки Республики Адыгея, общеобразовательной организацией и

органом местного самоуправления муниципального района Республики Адыгея в

сфере образования и их передачу (при необходимости) на смешанную

обработку с использованием средств автоматизации и без использования

таких средств, с передачей по внутренней сети и по сети Интернет (сбор,

систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и на бумажном

носителе), уточнение (обновление, изменение), использование любым

способом, обезличивание, блокирование, уничтожение, распространение и

передачу в порядке, предусмотренном законодательством Российской

Федерации).

                                            "___" __________ 20__ г.

_______________                             ________________________

  (подпись)                                     Ф.И.О. полностью