Приложение 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

Форма Заявления

                              Главе _____________________________________

                              ___________________________________________

                              От ________________________________________

                              Почтовый адрес ____________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                              Адрес электронной почты ___________________

                             Заявление

     Прошу предоставить  муниципальную услугу  "Перевод жилого (нежилого)

помещения  в  нежилое   (жилое)   помещение"   в   отношении   помещения,

находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

  (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

удостоверяющий личность: вид документа __________________________________

серия __________, номер __________, кем и когда выдан ___________________

_________________________________________________________________________

ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей) ________________

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица ______________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________, ФИО лица,

исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа юридического

лица

________________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН __________________________________________),

расположенного по адресу: Московская область, ___________________________

                                                (город, улица, проспект,

                                                проезд, переулок, шоссе)

________________________________________, ______________________________,

                                           (N дома, N корпуса, строения)

__________________, ____________________________, ______________________,

 (N квартиры,      (текущее назначение помещения  (общая площадь, жилая

  помещения)               (жилое/нежилое                площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                     (нужное подчеркнуть)

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных и муниципальных услуг Московской области "личный

кабинет",  а также о возобновлении  предоставления  муниципальной  услуги

_________________________________________________________________________

              (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

       в том числе адрес электронной почты, номер телефона для

   смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

      (указывается при желании получения соответствующих сведений)

Подпись _____________________       _____________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата ________________________