Приложение 5. Акт проверки в отношении лица, в отношении которого исполняется муниципальная функция

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
контроля в сфере наружной рекламы

                                 Акт проверки

/---------------------------\             /------------------------------\

|ФОТОМАТЕРИАЛЫ              |             | ФОТОМАТЕРИАЛЫ                |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

|                           |             |                              |

\---------------------------/             \------------------------------/

          Сторона А                                    Сторона Б

КАРТОГРАФИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

Статус: Р/К установлена/не установлена/демонтирована
Владелец установленной р/к
Адрес размещения
Тип
Размер (м), количество сторон, элементов
Технологическая характеристика
Маркировка на конструкции (опоре или щите)
Номер рекламной конструкции на схеме
Адрес размещения по схеме
Примечание
Основание проведения проверки	Распоряжение руководителя
Дата проведения проверки

В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

Проверка проведена в присутствии/без присутствия ________________________

Проверка проведена при участии __________________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Проверку провел: ________________________________________________________