Приложение 6. Типовая форма по составлению акта о невозможности проведения проверки

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
контроля в сфере наружной рекламы

Типовая форма по составлению акта о невозможности проведения проверки

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

________________________                    "___" _______________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

(время составления акта)

                                  АКТ N ____

                     о невозможности проведения проверки

По адресу: ______________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

на основании распоряжения __________________ от "__" _____ 20___ г. N ___

назначено проведение ____________________________________________________

                   (плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/наименование

                             юридического лица)

Дата и время начала проведения проверки: "___" _______ 20__ г. с ___ час.

_____ мин.

           (дата и время, на которые назначено проведение проверки)

Настоящий акт о невозможности проведения проверки составлен _____________

_________________________________________________________________________

    (должность, наименование структурного подразделения, фамилия, имя,

        отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

на основании следующего:

_________________________________________________________________________

     (описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению

                                 проверки)

_________________________________________________________________________

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подпись лиц, ответственных за проведение проверки:

____________________________________       ______________________________

      (подпись должностного лица)              (ФИО должностного лица)