Приложение 1. Форма разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                                             Администрация

                                             городского округа Балашиха

                          РАЗРЕШЕНИЕ

       на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

              N _____ от "___" ________ 20__ г.

                           ВЫДАНО:

Наименование фирмы
Адрес юридический
Руководитель (должность)
Руководитель (Ф.И.О.)
Контактный телефон			Эл. почта
КПП	ИНН		ОГРН
Наименование банка
Город банка			БИК
Р/с			К/с

              НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ:

N рекламной конструкции по Схеме
Адрес размещения
Тип рекламной конструкции
Размер (м x м)
Количество сторон
Количество элементов
Площадь информационного поля (кв. м)
Подсвет
Технологическая характеристика
Текст
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

Срок действия разрешения до: "___" _____________ 20___ г.

____________________________________ ______________ ___________________________________

наименование уполномоченного    подпись   расшифровка подписи (Ф.И.О.)

      должностного лица      М.П.

                       (оборотная сторона)

                           ФОТО

                         КАРТА