Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда

Приложение N 1

к Технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

гражданам, которым присвоен статус

"Дети погибших защитников Отечества",

компенсации один раз в два года расходов

на оплату стоимости проезда по территории

Российской Федерации к местам гибели,

захоронения одного из родителей, погибшего

(умершего) при защите Отечества, и обратно

                           Начальнику территориального отделения краевого

                                    государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                    _Октябрьскому району в г. Красноярске

                                       Красноярского края _______________

                                            (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                         _____А.А. Петрову_______________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                        от _Иванова Ивана Ивановича______

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                         _______________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                        г. Красноярск, ул. Светлова, д.10

                                         ________________________________

                                              (почтовый индекс, адрес)

                                         ________________________________

                                       ___8-903-000-00-00________________

                                                контактный телефон

                                       e-mail ___________________________

                               Заявление

       о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда

     1. Прошу предоставить мне компенсацию один раз в два года расходов

на    оплату  стоимости проезда по территории Российской Федерации к

местам гибели,    захоронения одного из родителей, погибшего (умершего)

при защите Отечества,    и   обратно,  предусмотренную  Законом

Красноярского края от 16.12.2014      N   7-3015  "О  мерах  социальной

поддержки  детей погибших защитников    Отечества"   по маршруту

следования: г. Красноярск, г.Москва,и обратно.

     2. Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого

Пенсионным фондом    РФ    индивидуального    лицевого    счета    в

   системе индивидуального (персонифицированного) учета:

 _____000-000-000 00___________

     3. Компенсацию расходов на оплату стоимости проезда прошу:

     3.1.  Перечислить  на  мой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты)

N

-

     открытый                                                           в

___________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     3.2.    Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

___23_______.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить(нужное отметить):

     х      по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

        путем почтового отправления

  в личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

 на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе,

в случае отказав приеме к рассмотрению документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта гражданина РФ	2
2	Копия удостоверения	1
3	СНИЛС	1
4	Справка о месте гибели отца	1
5	Проездные документы (электронные билеты, посадочные талоны)	6

     Итого: приложения на ________11_______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных,  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

        06.05.2020            Иванов И.И.___           ИВАНОВ____________

           (дата)             (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)

     N _______________________________

     рег. номер заявления в АС "АСП"

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

_____________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

______________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    _________________    Ф.И.О.  специалиста  __________________

подпись специалиста ________________