Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

гражданам, которым присвоен статус

"Дети погибших защитников Отечества",

компенсации один раз в два года расходов

на оплату стоимости проезда по территории

Российской Федерации к местам гибели,

захоронения одного из родителей, погибшего

(умершего) при защите Отечества, и обратно

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                   ______________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                                 Заявление

       о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию один раз в два года расходов

на  оплату  стоимости проезда по территории Российской Федерации к местам

гибели,  захоронения одного из родителей, погибшего (умершего) при защите

Отечества,  и  обратно,  предусмотренную  Законом  Красноярского  края от

16.12.2014   N  7-3015  "О  мерах  социальной  поддержки  детей  погибших

защитников Отечества" по маршруту следования: ___________________________

_____________________________________________________________, и обратно.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3.  Компенсацию  расходов  на  оплату  стоимости  проезда  прошу:

     3.1. Перечислить  на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     3.2.    Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

________________________________________________________________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     *     путем почтового отправления

     *    в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):____

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных,  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

 ___________________     ________________________     ___________________

       (дата)                (ФИО заявителя)          (подпись заявителя)

     N _______________________________

     рег. номер заявления в АС "АСП"

     ___________________                        ________________________

                     ___________________

     (дата)                                            (ФИО специалиста)

                            (подпись специалиста)

-  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

____________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_____________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    __________________  Ф.И.О.  специалиста  ___________________

подпись специалиста ______________