Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги по предоставлению ежегодной компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению ежегодной компенсации

на оздоровление граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                  Управление социальной защиты населения"

                                   (далее - территориальное отделение) по

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                                    _____________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, указать почтовый индекс

                                 и адрес регистрации по месту жительства)

                                    Телефон _____________________________

                                    e-mail: _____________________________

                             Заявление

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

ежегодной  компенсации  на оздоровление граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________

     3.  уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

(указать способ отправки уведомления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого приложения на ____________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________    ________________    ____________________

     Ф.И.О.  заявителя               подпись                 дата

     N ______________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_________________________________________________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата   ______________  ФИО  специалиста  __________________  подпись

специалиста ___________________