Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению адресной материальной помощи

на компенсацию расходов на проезд, совершенный

один раз в течение календарного года, по территории

Российской Федерации к месту следования и обратно

реабилитированным лицам

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                          _______________________________________________

                                    (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                          _______________________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                          от ____________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                          ______________________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                                        (почтовый индекс, адрес)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         контактный телефон: ____________________________

                         e-mail: ________________________________________

                               Заявление

             о предоставлении адресной материальной помощи

                        на компенсацию расходов

     1. Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на

компенсацию расходов на проезд, совершенный один раз в течение

календарного года, по территории Российской  Федерации к месту

следования и обратно как реабилитированному лицу.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4.Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *  по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     * путем почтового отправления

     *   в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Сведения о законном представителе или уполномоченном

     представителе на основании доверенности

     (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__"  _________________ 20__ г.              _______________________

                (дата)                              (подпись заявителя)

     N ________________________

         рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

___________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

____________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  _____________  ФИО  специалиста  ____________________  Подпись

специалиста _________________