Приложение N 2. Образец заполнения заявления

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению единовременной

адресной материальной помощи

отдельным категориям граждан

на ремонт жилого помещения

	Начальнику Территориального отделения КГКУ "Управление социальной защиты населения
	по Уярскому району Красноярского края
	(наименование территориального отделения) Е.Н. Емельяшиной
	(фамилия, инициалы имени и отчества)
	от	Петровой Марии Ивановны
	(Ф.И.О.)
	проживающего по адресу:				663920
	г. Уяр, ул. 8 Марта, д. 3, кв. 8
	контактный телефон:			89082224810
	e-mail:		mashapetrova@mail.ru

                                                                  Образец

                               Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  материальную  помощь на ремонт жилого

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу (нужное отметить):

      перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N

4

2

3

0

6

8

1

0

7

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-

1

1

открытый в _______ПАО Сбербанк___________________________________________

(указать наименование и реквизиты банка)

      выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

________________________________________________________________________;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте _____________________________________________

      на бумажном носителе по адресу_ г. Уяр, ул. 8 Марта, д. 3, кв. 8__

     Адрес места жительства обратившегося заявителя_ г. Уяр, ул. 8 Марта,

д. 3, кв. 8______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона

8

9

5

3

2

6

5

5

7

8

9

Паспорт	Дата рождения	01.01.1947
	Серия	04 00
	Номер	123456
	Дата выдачи	01.01.2000
	Кем выдан	УВД г. Уяр

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС);

4

2

6

-

9

8

7

-

4

5

6

-

1

2

     Сведения    о    законном  представителе,  организации,  на  которую

возложено    исполнение   обязанностей  опекуна  или  попечителя  либо  о

представителе по доверенности (в случае подачи заявления представителем):

            Иванова Галина Ивановна

  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

           г. Уяр, ул. 8 марта, дом 3, кв. 9

  (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя	паспорт
Серия, номер	04 01	Дата выдачи	01.01.2001
Кем выдан	УВД г. Уяр

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Распоряжение об установлении опеки
Серия, номер	475-р		Дата выдачи	15.01.2005
Кем выдан	Администрацией г. Уяр
Срок действия полномочий	бессрочно

     Состав семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Петров Степан Иванович	01.05.1936	супруг

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

     Согласие  на  обработку  персональных данных членов семьи заявителя,

проживающих  совместно  с  заявителем,  а  также  представителя (в случае

представления документов представителем):

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
Петров Степан Иванович	17.05.2019
Иванова Галина Ивановна	17.05.2019

     Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

_Петрова Мария Ивановна________________________________________17.05.2019

    Ф.И.О. заявителя                  Подпись                 Дата

Заявление принято

N _______375___________ рег. номер заявления	Принял документы ________Иванова М.И._________ (ФИО специалиста)
	Дата 17.05.2019	подпись

     Заявление гражданина _____Петровой М.И._____________________________

                             (ФИО гражданина)

     Регистрационный номер заявления ____375_____________________________

     Заявление принял:

___17.05.2019____       ___________________     ______ Иванова М.И.______

    (дата)             (подпись специалиста)        (ФИО специалиста