Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению единовременной

адресной материальной помощи

отдельным категориям граждан

на ремонт жилого помещения

                              Начальнику ________________________________

                                         (наименование территориального

                                                    отделения)

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, инициалы имени и отчества)

                              от ________________________________________

                                               (ФИО)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                              email: ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  материальную  помощь на ремонт жилого

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

       перечислить  на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N  - ,

открытый в ______________________________________________________________

                    (указать наименование и реквизиты банка)

      выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

________________________________________________________________________;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте _____________________________________________

      на бумажном носителе по адресу ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства обратившегося заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона 

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС);

     Сведения    о    законном  представителе,  организации,  на  которую

возложено    исполнение   обязанностей  опекуна  или  попечителя  либо  о

представителе по доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Состав семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

     Согласие  на  обработку  персональных данных членов семьи заявителя,

проживающих  совместно  с  заявителем,  а  также  представителя (в случае

представления документов представителем):

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. заявителя              Подпись                 Дата

Заявление принято

N ____________________

рег. номер заявления

	Принял документы ____________________________ (ФИО специалиста)
	дата	подпись

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                      (ФИО гражданина)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Заявление принял:

_______________    _____________________    _____________________________

    (дата)         (подпись специалиста)          (ФИО специалиста