Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению единовременной

адресной материальной помощи

отдельным категориям граждан

на ремонт жилого помещения

                                 Начальнику _____________________________

                                           (наименование территориального

                                                      отделения)

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                 от _____________________________________

                                                 (ФИО)

                                 проживающего по адресу: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                                 еmail: _________________________________

                             Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  материальную помощь  на ремонт жилого

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

      перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет  банковской  карты)

N - ,

открытый в ______________________________________________________________

                     (указать наименование и реквизиты банка)

        выплатить   через   отделение   федеральной    почтовой    связи

N ____________________________________________;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте _____________________________________________

      на бумажном носителе по адресу ___________________________________

     Адрес места жительства обратившегося заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона 

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС);

     Сведения    о    законном  представителе,  организации,  на  которую

возложено    исполнение   обязанностей  опекуна  или  попечителя  либо  о

представителе по доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Состав семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

Дата