Приложение N 2. Образец заполнения заявления на единовременную материальную помощь

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению единовременной адресной

материальной помощи обратившимся гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации,

проживающим на территории Красноярского края

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по г.Канску и Канскому району

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           _____________И.В. Петрову_____________________

                                         (Ф.И.О.)

                           от ______Анны Васильевны Сидоровой____________

                                     (Ф.И.О. без сокращений)

                           ____г.Канск, ул. Спандаряна, д. 18___________,

                           проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места жительства (пребывания):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон______27-93-75______________

                           e-mail _______________________________________

                             Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь  в  связи  с  трудной  жизненной  ситуацией,  вызванной живу одна,

пенсия  не  большая,  не  хватает средств на продукты питания и одежду по

сезону __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом   Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета  (нужное

подчеркнуть)

     2.  Единовременную  адресную  материальную  помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты):

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи _____46 п/о____________.

(номер отделения почтовой связи)

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

       по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме;

      путем почтового отправления;

       в  личный   кабинет   на   краевом   портале   государственных  и

муниципальных   услуг   в   том  числе,   в  случае  отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме.

     4. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
нет

     5. Виды дополнительного дохода (алименты, иные виды дохода):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта
2	чек за приобретенное пальто
3	справка о размере пенсии
4	СНИЛС
5
6

     Итого: приложения на ___4____ листах.

     7.  Согласие   на  обработку   персональных  данных  заявителя  (его

представителя), членов семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
А.В. Сидорова	08.10.2020	Сидорова

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"_08__" __10_____ 2020 г.                         ________Сидорова_______

       (дата)                                      (подпись заявителя)

N ____133________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	08.10.2020	Егорова О.С.