Приложение N 2. Образец заполнения заявления на единовременную материальную помощь

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению единовременной адресной

материальной помощи обратившимся гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации,

проживающим на территории Красноярского края

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по г.Канску и Канскому району

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           _____________И.В. Петрову_____________________

                                         (Ф.И.О.)

                           от ______Анны Васильевны Сидоровой____________

                                     (Ф.И.О. без сокращений)

                           ____г.Канск, ул. Спандаряна, д. 18___________,

                           проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места жительства (пребывания):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон______27-93-75______________

                           e-mail _______________________________________

                             Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь  в  связи  с  трудной  жизненной  ситуацией,  вызванной живу одна,

пенсия  не  большая,  не  хватает средств на продукты питания и одежду по

сезону __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом   Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета  (нужное

подчеркнуть)

     2.  Единовременную  адресную  материальную  помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты):

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи _____46 п/о____________.

(номер отделения почтовой связи)

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

       по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме;

      путем почтового отправления;

       в  личный   кабинет   на   краевом   портале   государственных  и

муниципальных   услуг   в   том  числе,   в  случае  отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме.

     4. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
нет

     5. Виды дополнительного дохода (алименты, иные виды дохода):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта
2	чек за приобретенное пальто
3	справка о размере пенсии
4	СНИЛС
5
6

     Итого: приложения на ___4____ листах.

     7.  Согласие   на  обработку   персональных  данных  заявителя  (его

представителя), членов семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
А.В. Сидорова	08.10.2020	Сидорова

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  док