Приложение N 1. Заявление на единовременную материальную помощь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по предоставлению

единовременной адресной материальной помощи

обратившимся гражданам, находящимся в трудной

жизненной ситуации, проживающим на территории

Красноярского края

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по ___________________________________________

                                (наименование органа, предоставляющего

                                                услугу)

                           ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. без сокращений)

                           _____________________________________________,

                           проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес места жительства (пребывания):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           e-mail _______________________________________

                              Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь в связи с трудной жизненной ситуацией, вызванной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом   Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета  (нужное

подчеркнуть)

     2.  Единовременную  адресную  материальную  помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты):

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

2) выплатить через отделение почтовой связи _____________________________

                                                  (номер отделения

                                                    почтовой связи)

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме

к рассмотрению документов, представленных в электронной форме;

      путем почтового отправления;

      в   личный   кабинет   на   краевом   портале   государственных  и

муниципальных  услуг    в    том    числе,  в  случае  отказа  в приеме к

рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме.

     4. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     5. Виды дополнительного дохода (алименты, иные виды дохода):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

     Итого: приложения на _______ листах.

     7.    Согласие  на  обработку  персональных  данных  заявителя  (его

представителя), членов семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста