Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении единовременной адресной материальной помощи отдельным категориям граждан

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению единовременной адресной

материальной помощи отдельным категориям граждан

на ремонт печного отопления и (или) электропроводки

в жилых помещениях, требующих ремонта печного

отопления и (или) электропроводки

(с изменениями от 14 апреля 2021 г.)

                                              Начальнику территориального

                                                    отделения КГКУ "УСЗН"

                                         _Емельяновского_ района (города)

                           Заявление

    о предоставлении единовременной адресной материальной

             помощи отдельным категориям граждан

     Я _Митина Ирина Владимировна________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

     имею следующие обстоятельства (нужное подчеркнуть):

     а)  достижение  пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60

лет)  либо наличие инвалидности I или II группы - для одиноко проживающих

граждан;

     б)    отсутствие   совершеннолетних  трудоспособных  граждан  (кроме

обучающихся  по  очной  форме  по  основным  образовательным программам в

организациях,  осуществляющих  образовательную деятельность, до окончания

ими  такого  обучения,  но  не более чем до достижения возраста 23 лет) в

семьях,  состоящих  из  лиц, достигших пенсионного возраста (женщины - 55

лет,  мужчины  -  60  лет),  и  (или)  в которых хотя бы один из супругов

является инвалидом I или II группы;

     в)  наличие  трех  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством;

     г)    наличие    детей-инвалидов  (ребенка-инвалида),  в  том  числе

усыновленных,    пасынков,    падчериц,   а  также  приемных,  опекаемых,

находящихся под попечительством;

     д)  наличие  пяти  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством.

     Прошу предоставить мне единовременную адресную материальную помощь:

     на развитие личного подсобного хозяйства,

     на ремонт печного отопления и (или) электропроводки

     (нужное подчеркнуть).

     Описание   обстоятельств,  объективно  нарушающих  жизнедеятельность

гражданина    (семьи),  которые  планируется  преодолеть  (полностью  или

частично) с использованием единовременной адресной материальной помощи:

_развалился дымоход печи, необходим срочный ремонт до наступления холодов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременная    адресная    материальная   помощь  необходима  для

выполнения  следующих мероприятий (действий), направленных на преодоление

обстоятельств,    объективно    нарушающих  жизнедеятельность  гражданина

(семьи):

_ремонт дымохода печи____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в __________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения.

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N____55_____

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте:______123@mail.ru___________________________

     2. На бумажном носителе по адресу:__________________________________

     Адрес    места    жительства  (пребывания)  обратившегося  заявителя

_______________

     _Красноярский  край, Емельяновский район, п. Емельяново, ул. Ленина,

д. 5__

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя

8

9

1

3

8

8

8

8

8

8

8

0

0

0

Паспорт	Дата рождения	01.01.1944
	Серия	0455
	Номер	555555
	Дата выдачи	01.02.2001
	Кем выдан	УВД Емельяновского района

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
-

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии	9800,0	Пенсионный фонд РФ
3. От предпринимательской деятельно