Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной адресной материальной помощи отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению единовременной адресной

материальной помощи отдельным категориям

граждан на ремонт печного отопления и (или)

электропроводки в жилых помещениях, требующих

ремонта печного отопления и (или) электропроводки

                             Начальнику территориального отделения

                             КГКУ "УСЗН" ________________ района (города)

                            Заявление

           о предоставлении единовременной адресной материальной

                  помощи отдельным категориям граждан

Я _______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя)

имею следующие обстоятельства (нужное подчеркнуть):

     а)  достижение  пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60

лет)  либо наличие инвалидности I или II группы - для одиноко проживающих

граждан;

     б)    отсутствие   совершеннолетних  трудоспособных  граждан  (кроме

обучающихся  по  очной  форме  по  основным  образовательным программам в

организациях,  осуществляющих  образовательную деятельность, до окончания

ими  такого  обучения,  но  не более чем до достижения возраста 23 лет) в

семьях,  состоящих  из  лиц, достигших пенсионного возраста (женщины - 55

лет,  мужчины  -  60  лет),  и  (или)  в которых хотя бы один из супругов

является инвалидом I или II группы;

     в)  наличие  трех  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством;

     г)    наличие    детей-инвалидов  (ребенка-инвалида),  в  том  числе

усыновленных,    пасынков,    падчериц,   а  также  приемных,  опекаемых,

находящихся под попечительством;

     д)  наличие  пяти  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством.

     Прошу предоставить мне единовременную адресную материальную помощь:

     на развитие личного подсобного хозяйства,

     на ремонт печного отопления и (или) электропроводки

(нужное подчеркнуть).

     Описание   обстоятельств,  объективно  нарушающих  жизнедеятельность

гражданина    (семьи),  которые  планируется  преодолеть  (полностью  или

частично) с использованием единовременной адресной материальной помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременная    адресная    материальная   помощь  необходима  для

выполнения  следующих мероприятий (действий), направленных на преодоление

обстоятельств,    объективно    нарушающих  жизнедеятельность  гражданина

(семьи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый                                                           в

________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения.

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте: ___________________________________________

     2. На бумажном носителе по адресу: _________________________________

     Адрес места жительства (пребывания) обратившегося заявителя ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: _________ рублей.

     Среднедушевой доход* семьи: ________________________________ рублей.

     Сведения  о земельном участке, находящемся во владении (пользовании)

членов семьи:

(заполняется  в  случае  подачи  заявления  о предоставлении материальной

помощи на развитие личного подсобного хозяйства)

N п/п	Вид земельного участка	Основание владения (пользования)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Период (указывается дата окончания права пользования/ бессрочно)
1	2	3	4	5	6

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  семье,  среднедушевой доход которой превышает величину

прожиточного  минимума,  единовременная  адресная  материальная помощь не

предоставляется,  достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    документах,  подлежит  проверке  органом,  предоставляющим

государственную услугу.

Дата ______________                Подпись заявителя ____________________

     Согласие  совершеннолетних  членов семьи на получение единовременной

адресной материальной помощи:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя                       подпись            дата

Заявление принято

N _______________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, ФИО

Отрывной талон к заявлению N ___ от ____________ 20__ года

N _______________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, ФИО

--------------------------------