Приложение N 1. Заявление на компенсацию оплаты жилья и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 16 декабря 2020 г. N 188-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению компенсаций и субсидий

на оплату жилья и коммунальных услуг

в Эвенкийском муниципальном районе

(с изменениями и дополнениями от 16 декабря 2020 г.)

                      Начальнику ТО КГКУ

                      "Управления социальной защиты населения"

                      по Эвенкийскому муниципальному району

                      (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

                      Проживающего (ей) по адресу:_______________________

                      ___________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                    по месту жительства)

                      Паспорт: серия __________ N _______________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                          (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                   код подразделения)

                      Контактный телефон ________________________________

                      e-mail: ___________________________________________

                      являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	тружеником тыла		ветераном труда Эвенкийского АО
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда
	родителем погибшего (умершего) военнослужащего
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей пять и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

     (указать все имеющиеся льготные статусы),

                         Заявление

     Прошу  предоставить компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

в соответствии с действующим законодательством мне как __________________

_________________________________________________________________________

            (указать выбранный льготный статус)

Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем и когда выдан)

и  членам  моей  семьи  зарегистрированных  совместно по месту жительства

(пребывания)  (при  наличии  оснований  на  субсидии  на  оплату  жилья и

коммунальных услуг у членов семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип   жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /  комната  в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего

заявления  о  предоставлении  компенсаций  на оплату жилья и коммунальных

услуг  по  наиболее  выгодному  основанию в связи с изменением объема мер

социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  компенсаций  на  оплату жилья и коммунальных

услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

открытый в ______________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N _____________________ отделения федеральной почтовой связи (для

доставки на дом/без доставки на дом).

     3.  Информацию  о  наличии  (отсутствии) открытого Пенсионным фондом

Российской Федерации индивидуального лицевого счета _____________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении компенсаций (об

отказе  в предоставлении компенсаций), о перерасчете размера компенсаций,

о    прекращении    предоставления    компенсаций,    о   приостановлении

предоставления  компенсаций,  о  возобновлении предоставления компенсаций

прошу направить: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (путем почтового отправления / направления по адресу

   электронной почты / в личный кабинет в федеральной государственной

 информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных

     услуг (функций)" или на краевом портале государственных и

      муниципальных услуг - в случае представления документов

                   в электронной форме)

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"___" _______________ 202_ г.                     _______________________

                                                   (подпись заявителя)

N ________________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ______ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста _____________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в ТО КГКУ "УСЗН" в пятидневный срок.