Приложение N 1. Заявление о возмещении стоимости услуг по погребению, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по возмещению специализированным

службам по вопросам похоронного дела

стоимости услуг по погребению

                                                               Начальнику

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                            (наименование территориального отделения КГКУ

                                "Управление социальной защиты населения")

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 (наименование специализированной службы)

                                 юридический адрес: _____________________

                                 контактный телефон: ____________________

                             Заявление

         о    возмещении    стоимости    услуг   по  погребению,

  предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению

     Счет для возмещения стоимости услуг по погребению:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                   (указать реквизиты российской кредитной организации)

     В  случае  отказа в приеме документов для возмещения стоимости услуг

по погребению просим уведомить __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (заполняется  в  случае  предоставления заявления и документов через

ФГИС  "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (функций) или

краевой  портал  государственных  и  муниципальных  услуг (указать способ

уведомления:  направления  по  адресу  электронной  почты,  либо в личный

кабинет  ФГИС  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг"

(функций) или краевой портал государственных и муниципальных услуг))

     В  случае  отказа  в возмещении стоимости услуг по погребению просим

уведомить _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать  способ  уведомления:  путем  личного  вручения,  почтового

отправления,  направления  по  адресу  электронной  почты,  либо в личный

кабинет  ФГИС  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг"

(функций) или краевой портал государственных и муниципальных услуг)

     К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2

     Итого приложения на __ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных в территориальное

отделение       КГКУ    "Управление    социальной    защиты    населения"

_________________________________  (далее  - управление), необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаем.

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуемся своевременно сообщить в управление.

     Предупреждены  о  том,  что  денежные  средства, излишне выплаченные

вследствие  представления    документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"        ______________        20__        г.     _______________

___________________________________

     (подпись)               (должность, фамилия, и.о.)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление    и   документы  специализированной  службы  по  вопросам

похоронного дела ________________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата  ________  ФИО специалиста ________________ подпись специалиста ____