Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 16 декабря 2020 г. N 189-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению мер социальной

поддержки на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

(с изменениями и дополнениями от 16 декабря 2020 г.)

                                  Начальнику ТО КГКУ "Управления

                                  социальной защиты населения"

                                  (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                              (ФИО полностью)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                     (указать почтовый индекс и адрес

                                     регистрации по месту жительства,

                                           по месту пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                                  e-mail ________________________________

                                  являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	тружеником тыла
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда
	родителем погибшего (умершего) военнослужащего
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию/членов его семьи
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей 3 или 4 детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	членом семьи, имеющей 5 и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	педагогическим работником, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших педагогических работников, работающих и проживающих в сельской местности
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

(указать все имеющиеся льготные статусы),

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  на  оплату жилья и

коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать все имеющие льготные статусы)

Сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем и когда выдан)

и  членам  моей  семьи  зарегистрированных  совместно по месту жительства

(пребывания):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  ТО КГКУ "УСЗН" принимать решения без моего

заявления  о  предоставлении  мер  социальной  поддержки на оплату жилого

помещения  и коммунальных услуг по наиболее выгодному основанию в связи с

изменением объема мер социальной поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  мер  социальной  поддержки на оплату жилья и

коммунальных услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

     - открытый в _______________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2.    N  ____________  отделения  федеральной  почтовой  связи  (для

доставки на дом / без доставки на дом).

     3.  Информацию  о  наличии  (отсутствии) открытого Пенсионным фондом

Российской Федерации индивидуального лицевого счета ____________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  мер социальной

поддержки  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг (об отказе в

предоставлении  мер  социальной  поддержки),  о  перерасчете  размера мер

социальной    поддержки,  о  прекращении  предоставления  мер  социальной

поддержки,  о  приостановлении предоставления мер социальной поддержки, о

возобновлении  предоставления  мер  социальной поддержки прошу направить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (путем почтового отправления/направления по адресу электронной почты/

  в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

    "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг - в случае

        представления документов в электронной форме)

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"___" _______________ 202_ г.                     _______________________

                                                  (подпись заявителя)

N ________________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________________ ФИО специалиста _________________________________

подпись специалиста ___________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения

об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об

этом в ТО КГКУ "УСЗН" в пятидневный срок.