Приложение N 3. Заявление для предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к технологической схеме
предоставления государственной
услуги

                                Государственное бюджетное учреждение

                                    Сахалинской области "Сахалинский

                                   центр государственной кадастровой

                                                             оценки"

                                               от ООО "Ясная поляна"

                                 ИНН ______________________________,

                                 ОГРН _____________________________,

                                 Руководитель Смирнов Иван Иванович,

                                    действующий на основании приказа

                                              N _______ от _________

                                      адрес для направления почтовых

                                     отправлений: г. Южно-Сахалинск,

                                        ул. Сахалинская, 135, оф. 12

                                  ИНДЕКС ___________________________

                              Электронный адрес:zcyfz_gjkzyf@mail.ru

                                   Контактный телефон: 8(4242)123456

Заявление

В соответствии с Порядком постоянного хранения, использования технических паспортов оценочной и иной хранившейся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному и техническому учету и (или) технической инвентаризации учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (регистрационных книг, реестров, копий правоустанавливающих документов и тому подобного), а также предоставления копий такой документации и содержащихся в них сведений, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 23.11.2018 N 556,

Прошу предоставить следующие документы:

(необходимое отметить знаком "")

	Наименование документа	Размер платы/рублей
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью до 100 кв. м), формат А4-1 лист	39
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью от 100 кв. м до 500 кв. м), формат А4-1 лист	39
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью от 500 кв. м), формат А4-1 лист	39
	Копия поэтажного/ситуационного плана, формат А4 -1 лист	39
	Копия поэтажного/ситуационного плана, иной формат -1 лист	144
	Копия экспликации поэтажного плана, экспликации объекта капитального строительства, помещения.	144
	Копия учетно-технической документации, содержащей сведения об инвентаризационной, восстановительной, балансовой или иной стоимости объекта капитального строительства, помещения, формат А4 -1 лист	28
	Копия проектно-разрешительной документации, технического или экспертного заключения, или иной документации, содержащейся в архиве, формат А 4 либо иной формат-1 лист	144
	Копия правоустанавливающего (право удостоверяющего) документа, хранящегося в материалах инвентарного дела, формат А4 -1 лист	28
	Выписка из реестровой книги о праве собственности на объект капитального строительства, помещение (до 1998 года)	184
	Справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости объекта капитального строительства	479
	Справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости помещения	479
	Справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости (один правообладатель)	479
	Справка, содержащая сведения о характеристиках объекта государственного технического учета	479

На объект: помещение по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул. Сахалинская, 135, оф. 12

(наименование объекта)

ИЛИ

На субъект: ________________________________________________________

(сведения о правообладателе (фамилия, имя, отчество (последнее - при

  наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя;

                наименование - для юридического лица)

____________________________________________________________________

На территории:______________________________________________________

(наименование муниципального образования (городского округа)

____________________________________________________________________

Адрес проживания до 19.02.1999 г. __________________________________

____________________________________________________________________

Способ получения информации о размере платы:

(необходимое отметить знаком "")

	лично в государственном бюджетном учреждении Сахалинской области "Сахалинский центр кадастровой оценки"
	по адресу электронной почты
	почтовым отправлением
	коротким текстовым сообщением на указанный заявителем в запросе абонентский номер устройства передвижной радиотелефонной связи
	посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) либо портала государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области

Способ получения запрашиваемой информации

(необходимое отметить знаком "")

	лично в государственном бюджетном учреждении Сахалинской области "Сахалинский центр кадастровой оценки"
	лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в городе (населенном пункте)
	посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) либо портала государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области
	по адресу электронной почты (с последующей отправкой оригинала почтовым отправлением)
	почтовым отправлением

Перечень прилагаемых документов:

1. Приказ N ____ от ____ (копия);

2. Копия паспорта гражданина РФ

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата ___________________ Подпись __________________________________

                                       (расшифровка подписи)

Реквизиты для оплаты:

ПОЛУЧАТЕЛЬ: Сахминфин (ГБУ СО "СЦ ГКО", л/сч. 20004008910)

ИНН 6501295853

КПП 650101001

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: Отделение Южно-Сахалинск

БИК 046401001

Счет N 40601810464013000001

КБК 00000000000000000130 (поле 104 п/п для юридического лица)

ОКТМО 64701000 (поле 105 п/п для юридического лица)

Назначение платежа: ДК 2.1.1 КБК 00000000000000000130 (Наименование вида предоставляемого документа выбирается из Перечня)

Например: ДК 2.1.1 КБК 00000000000000000130 За предоставление справки, содержащей сведения о характеристиках объекта государственного технического учета

С реквизитами для оплаты ознакомлен.

Дата __________________ Подпись ___________________________________

                                       (расшифровка подписи)

С размерами платы ознакомлен.

Дата __________________ Подпись ___________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Заявление с прилагаемыми документами принял  на _________ листах  и

зарегистрировал в системе электронного документооборота под номером

________ от "___ " ______ 20__г.

__________________ / ______________________________________________

     (подпись)       (должность специалиста, принявшего документы)