Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата заключения о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух при получении прогнозов неблагоприятных метеорологических условий (НМУ)

Приложение N 3
к Порядку согласования Министерством
природных ресурсов и экологии
Магаданской области мероприятий по
уменьшению выбросов загрязняющих
веществ в атмосферный воздух в периоды
неблагоприятных метеорологических условий

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

В Министерство природных
ресурсов и экологии
Магаданской области

Исх. от _________ N ______

Заявление
о выдаче дубликата заключения о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух при получении прогнозов неблагоприятных метеорологических условий (НМУ)

Наименование

заявителя              ______________________________________________

                              (наименование юридического лица,

_____________________________________________________________________

   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Адрес фактического осуществления деятельности, связанной с

загрязнением окружающей среды:

_____________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический

адрес:                 ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Адрес электронной

почты:                 ______________________________________________

Государственный регистрационный номер записи  регистрации  заявителя,

подтверждающий     факт     внесения   сведений   о    заявителе    в

Единый государственный реестр  юридических     лиц    (индивидуальных

предпринимателей): ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН):                                      _________________________

Ф.И.О.

руководителя:  ______________________________________________________

Прошу Вас выдать дубликат заключения  о  согласовании  мероприятий по

уменьшению выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный  воздух на

периоды НМУ, согласованных ___________________________.

К заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________________________

       (опись представляемых материалов)

2. __________________________________________________________________

Основание для выдачи дубликата заключения о согласовании мероприятий:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу заключение вручить лично/направить почтовым отправлением.

Достоверность  и   полноту  сведений  представленных  к  рассмотрению

материалов гарантирую:

____________________________________________________________________

(должность              (подпись             (расшифровка подписи)

руководителя)            руководителя)

                              М.П.