Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 30.07.2020 г. N 324

Регистрационный номер: ЛО-22-03 - _______________________ от __________________________________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения
Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Адрес местонахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), за исключением иностранного юридического лица
5	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицам - участникам проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица:
		__________________________________________
		Наименование филиала иностранного юридического лица: _________________________
		Номер записи аккредитации: _________________
		Дата аккредитации: _________________________
		КПП: _____________________________________
6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________
		Перечень работ (услуг): ___________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: ____________________
		Адрес: ____________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: _____________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: __________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________
		Дата государственной регистрации права:
		_________________________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан: ______________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ___________________________________
		Номер: ____________________________________
13	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан: ________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ________________________________
		Номер: _______________________________
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: _______________________
		Номер: _________________________
15	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон:________________________
		Адрес электронной почты: ___________________
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: ____________________
17	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: - на бумажном носителе лично - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) - в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20____ г.	_______________
	подпись
МП (в случае, если имеется)