Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 30.07.2020 N 324

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________________ от ___________________________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения
Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Адрес местонахождение юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицам участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законам "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица:
		________________________________________
		Наименование филиала иностранного юридического лица: ________________________
		Номер записи аккредитации: __________________
		Дата аккредитации: _________________________
		КПП: _____________________________________
6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________
		Вид объекта: _____________________________
		Перечень работ (услуг): ____________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: _________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: ____________________
		Адрес: ____________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: _____________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: __________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________
		Дата государственной регистрации права:
		____________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: _________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: _______________
		Номер: ___________________
13	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан: ______________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер: ________________________
		Дата: ___________________________________
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: ___________________________________
		Номер: _________________________________
15	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: ____________________________
		Адрес электронной почты: ____________________
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: ____________________
17	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: - на бумажном носителе лично - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) - в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"____" ________________ 20____ г.	___________________________
	подпись
МП (в случае, если имеется)