Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 30.07.2020 г. N 324

Регистрационный номер: ЛО-22-01-________________________________ от _________________________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения
Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Адрес местонахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Наименование иностранного юридического лица:
		__________________________________________
		Наименование филиала иностранного юридического лица: _________________________
		Номер записи аккредитации: _________________
		Дата аккредитации: _________________________
		КПП: ______________________________________
6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ___________________________________
		Перечень работ (услуг): _______________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: _____________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата внесения сведений: _____________________
		Адрес: _____________________________________
		____________________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ____________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата постановки на учет: ______________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)	Выдан: ____________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:
		___________________________________________
		Дата государственной регистрации права:
		___________________________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан: ___________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата: ___________________________________
		Номер __________________________________
13	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата: _____________________
		Номер: ___________________
15	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: _______________________
		Адрес электронной почты: _____________________
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты: __________________
17	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: - на бумажном носителе лично - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) - в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

__________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"_____" _______________ 20_____ г.	______________________
	подпись
	МП (в случае, если имеется)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности *

N п/п	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)	Количество	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

* на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица

__________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"_____" _______________ 20_____ г.	______________________
	подпись
МП (в случае, если имеется)