Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 28 июля 2020 г. N 656

                         Заявка-расчет

     на подтверждение фактического размера недополученных доходов

  от перевозки отдельных  категорий  лиц  с  использованием  льготного

 проездного документа по муниципальному маршруту регулярных перевозок

 _____________________________________________________________________

           (номер, наименование муниципального маршрута)

              по регулируемым тарифам города Перми

 _____________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                 за ___________________ 20__ г.

                     (отчетный период)

N	Вид ЛПД	Количество поездок с использованием ЛПД на каждом маршруте регулярных перевозок города Перми по регулируемому тарифу согласно Отчету Оператора ЛПД				Размер возмещения разницы стоимости ЛПД и утвержденного тарифа, руб.	Сумма недополученных доходов от перевозки отдельных категорий лиц с использованием ЛПД по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам города Перми, руб.
		учащиеся общеобразовательных организаций	студенты очной формы обучения образовательных организаций высшего образования и профессиональных образовательных организаций	лица, имеющие право на трудовую пенсию по старости	итого
1	2	3	4	5	6 = 3 + 4 + 5	7	8 = 6 х 7
1	Льготный проездной документ на 30 поездок в месяц					8,00
2	Льготный проездной документ на 60 поездок в месяц					10,00
3	Льготный проездной документ на 90 поездок в месяц	Х	Х			13,00
4	Льготный проездной документ без лимита поездок в месяц			Х
Итого						Х

Руководитель _______________________ _______________________________

                    (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Дата поступления в Уполномоченный орган "___" _________ 20__ г.