Приложение N 3. Разрешение о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полеты беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов беспилотных воздушных
судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг),
подъемов привязных аэростатов над территорией
Дубенского муниципального района, а также посадку
(взлет) на расположенные в границах Дубенского
муниципального района площадки, сведения о которых
не опубликованы в документах аэронавигационной информации

                               Разрешение

                 о предоставлении муниципальной услуги

"___" ____________ 20__ г.                                     N ________

Выдано

_________________________________________________________________________

  (ФИО лица, индивидуального предпринимателя, наименование организации)

адрес места нахождения (жительства): ____________________________________

свидетельство о государственной регистрации: ____________________________

                                                     (серия, номер)

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                                    (серия, номер)

На выполнение

_________________________________________________________________________

  (указывается вид деятельности - авиационных работ, парашютных прыжков,

демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных

   аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией Дубенского

    муниципального района, а также посадки (взлета) на расположенные

    в границах Дубенского муниципального района площадки, сведения о

 которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, вид,

               тип (наименование), номер воздушного судна)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

государственный регистрационный  (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак ____________________________________________________________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

Сроки использования воздушного пространства:

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

_______________________ ______________ __________________________________

     (должность)           (подпись)                (расшифровка)