Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и
занятости Орловской области
от 10 июля 2020 г. N 385

Приложение 1
к Типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями Орловской
области, подведомственными Департаменту социальной
защиты, опеки и попечительства, труда и занятости
Орловской области, государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан в связи
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                           Заявление

      о назначении ____________________________________________

  в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

  по__________________________________________________________ району

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ____________________________________________________

     Прошу произвести выплату компенсации:

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по

__________________________________________________        району     моих

персональных               данных        в        целях        назначения

________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  __________________________.  Обязуюсь в десятидневный срок со

дня    наступления  соответствующих  обстоятельств  известить  учреждение

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты ______________________.

     Дата обращения ___________ 20__ г. _________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Дата регистрации _________ 20__ г. N регистрации ____ ______________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                           Отрывной талон

     к заявлению о назначении _______________________________________

     Заявление о назначении _____________________________________ принято

    _____ ____________ 20__ г.         ____________________________.

       (число, месяц, год)                (подпись специалиста)

     По всем вопросам, связанным с назначением _________________________,

Вы можете обратиться в отдел (филиал) КУ ОО "Областной  центр  социальной

защиты населения" по ____________________________________________________

району либо по телефону ________________________________________________.