Приложение 5

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Клетском
муниципальном районе
Волгоградской области"

                                    В администрацию Клетского

                                    муниципального района

                                    Волгоградской области

                                    от___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя,

                                    _____________________________________

                                            законного представителя)

                                    проживающего по адресу:______________

                                    _____________________________________

                                    паспорт______________________________

                                    выдан________________________________

                                    контактный телефон:__________________

                                 ЗАЯВКА

                         на предоставление путевки

                     в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить ребенку ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

путевку (нужное отметить "V"):

в санаторно-курортную организацию с сопровождающим лицом в связи с возрастом от 3 до 7 лет
в санаторно-курортную организацию с сопровождающим лицом по медицинским показаниям, в возрасте от 7 до 18 лет
в санаторно-курортную организацию без сопровождающего лица, в возрасте от 7 до 18 лет

Сообщаю, что ребенок относится к категории (нужное отметить "V"):

Категории	Отметка
дети-сироты
дети, оставшиеся без попечения родителей
дети-инвалиды (кроме дети-инвалиды, больные ДЦП, с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата)
безнадзорные дети
дети инвалиды, больным ДЦП, с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата

     При  положительном  принятии  решения о предоставлении путевки моему

ребенку  обязуюсь представить все требуемые документы, указанные в пункте

8    Порядка  предоставления  сертификатов  на  отдых  и  оздоровление  в

организациях  отдыха  детей  и  их  оздоровления,  путевок  в организации

отдыха  детей  и  их  оздоровления  с  полной  оплатой  стоимости за счет

средств  областного  бюджета,  утвержденного постановлением Администрации

Волгоградской  области  от  18.05.2018  N 219-п  "О  мерах  по реализации

Закона  Волгоградской  области  от  16.02.2018  N 16-ОД  "Об  организации

отдыха и оздоровления детей в Волгоградской области".

     Я  проинформирован(а)  о  мере  ответственности  за  недостоверность

представляемых сведений и документов.

     Я  даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных

данных и персональных данных моего ребенка.

     Мне  известно,  что  в  текущем  году  путевка в санаторно-курортную

организацию ребенку предоставляется не чаще одного раза в год.

     Информацию  о  принятом  решении  о  предоставлении  путевки  или об

отказе в ее предоставлении прошу направить одним из следующих способов:

по телефонам ____________________________, _____________________________;

по электронной почте ___________________________________________________;

по почтовому адресу ____________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г. ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)