Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления помещений,
для проведения встреч депутатов
законодательных (представительных)
органов государственной власти и
депутатов представительных органов
местного самоуправления с избирателями
на территории муниципального образования
"Дукмасовское сельское поселение"

      _____________________________________________

               (наименование собственника,

                  владельца помещения)

           от ________________________________

                    (Ф.И.О. депутата)

                         Заявка

                на выделение помещения

    В соответствии с Федеральным законом от 19 июня 2004 г. N 54-ФЗ

"О собраниях, митингах, демонстрациях, шествиях и пикетированиях"

прошу предоставить помещение по адресу:

___________________________________________________________________.

            (указать место проведения собрания)

для проведения публичного мероприятия в форме встречи с избирателями,

которое планируется "___" _________ 20____ года в "__" ч. "__" мин.,

продолжительностью ________________________________________.

                     (указать продолжительность собрания)

    Примерное число участников:

___________________________________________________________________,

    Ответственный за проведение мероприятия:

___________________________________________________________________,

                     (указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон ________________________________________________.

    Дата подачи заявки: "_____" __________ 20____ г.

    Подпись депутата ________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)