Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение премии Правительства Санкт-Петербурга "Лучший педагог дополнительного образования государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга"

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора на получение премии
Правительства Санкт-Петербурга
"Лучший педагог дополнительного
образования государственного
образовательного учреждения
Санкт-Петербурга

                                Заявка

  на участие в конкурсном отборе на получение премии Правительства

    Санкт-Петербурга "Лучший педагог дополнительного образования

   государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга"

ГОУ_________________________________________________________________

              (полное название в соответствии с Уставом)

направляет для участия в конкурсном отборе на получение премии

Правительства Санкт-Петербурга "Лучший педагог дополнительного

образования государственного образовательного учреждения

Санкт-Петербурга" претендента

                         Данные претендента

Ф.И.О. полностью

Дата рождения

Пол

Образование

Квалификационная категория

Ученая степень, учёное звание (при наличии)

Стаж педагогический общий Стаж работы в данном учреждении

Из них в должности педагога дополнительного образования

Реализуемая образовательная программа, направленность, срок реализации

Руководитель ГОУ                      _______________/             /

   МП