Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
на получение премии Правительства Санкт-Петербурга
"Лучший педагог дополнительного образования
государственного образовательного
учреждения Санкт-Петербурга"

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

   Я ______________________________________, ______________________,

           (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

____________________________________________________________________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (место постоянной регистрации)

   настоящим даю согласие на обработку Комитетом по образованию для

проведения конкурса на получение премии Правительства Санкт-Петербурга

"Лучший педагог дополнительного образования государственного

образовательного учреждения Санкт-Петербурга",

   следующих персональных данных:

   - фамилия, имя, отчество;

   - год, месяц, дата и место рождения;

   - адрес проживания;

   - пол;

   - образование;

   - квалификационная категория;

   - ученая степень, учёное звание (при наличии);

   - сведения о профессиональной деятельности.

   Настоящее согласие выдано сроком на 9 месяцев и вступает в силу с

момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в

отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления

государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"__"___________ ___г.            _________________________

      (дата)                     (подпись с расшифровкой)