Приложение N 1. Заявление о включении в список народных дружинников

Приложение N 1

Главе Юрьевецкого муниципального района

от народного дружинника _______________

____________________________________

(ФИО полностью)

Дата рождения _______________________

Паспорт ____________________________

____________________________________

Проживающего по адресу _____________

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период моего участия в проводимых органами внутренних дел (полиции) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории Юрьевецкого муниципального района Ивановской области на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилам страхования, Порядком осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) мероприятий по охране общественного порядка на территории Юрьевецкого муниципального района Ивановской области, договором страхования.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ___________________ Подпись ________________ (ФИО)