Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        В _______________________________

                                        _________________________________

                              Заявление

   о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

 и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

          реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                  если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                 интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

                                 Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                  этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные

в соответствии с проектом, разработанным ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________  (путем   выезда  приемочной

комиссии   непосредственно   в   помещение  для  осмотра  и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению  о

переводе жилого помещения в нежилое  помещение  и  нежилого  помещения  в

жилое помещение), а  также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых работ по  ремонту,  реконструкции,  реставрации  переводимого

помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _______________________	в форме электронного сообщения на адрес______

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени  выезда приемочной  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"______" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления		"______" ___________ 20__ г.
Выдана расписка в получении документов "	N _______________________
Расписку получил "	"______" ___________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

_________________________

     (должность,

______________________________________________ __________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)